Après le Mediator, les pilules de 3e et 4e génération : on prend le même scandale et on recommence ?

 

L’efficacité des pilules contraceptives oestroprogestatives est importante, et équivalente quelle que soit la spécialité choisie. Leurs effets indésirables sont connus, et compte tenu du nombre de spécialités commercialisées, il est rare de ne pas trouver une pilule adaptée pour chaque femme.

Les précautions de prescription, qui consistent à ne pas administrer ce type de contraception aux patientes à risque de complication thrombo-embolique et d’accident vasculaire cérébral (antécédents familiaux, obésité, hypercholestérolémie…) sont prises en compte par les médecins qui les prescrivent. Pour autant, 50% des complications surviennent chez des patientes sans facteur de risque..

 

Des pilules dites de 3ème génération sont apparues sur le marché il y a plus de 10 ans, associant le même œstrogène que celui contenu dans les  pilules dites  de première et deuxième génération, à de nouvelles molécules de progestatif censées avoir moins d’effets indésirables : moindre prise de poids,  effet bénéfique sur l’acné ….. Il s’avère que l’efficacité et le service médical rendu (SMR) de ces pilules de 2ème et 3ème génération sont identiques et, contrairement à ce qui était annoncé ,  les effets indésirables ne sont pas amoindris avec les pilules les plus récentes. Pire, les études publiées depuis de nombreuses années ont  démontré un risque accru d’accidents thromboemboliques veineux  avec ces contraceptions orales (CO) de 3ème génération par rapport à celles de 2ème G.

 

En 2002, la Haute Autorité de Santé (HAS) a considéré que les pilules de 3ème génération devaient être proposées seulement en 2ème intention et en 2007 le remboursement d’un certain nombre de ces pilules (de 3ème génération) a été accordé par l’assurance maladie après le rapport de la Commission de Transparence

En novembre 2011, si l’ANSM (agence du Médicament) affirme que « le rapport bénéfice/risque des contraceptifs oraux reste positif, quelque soit le progestatif », elle fait publier dans la notice des pilules de 4ème génération des informations chiffrant le sur-risque d’accident vasculaire lié à la prise de ces médicaments.  Les patientes n’ont qu’à lire les notices. Et les médecins qui évitent de proposer ces pilules aux femmes « à risque » n’ont qu’à être devins puisque ces complications graves (même rares) surviennent précisément chez des patientes sans facteur de risque, pour lesquelles une telle complication était imprévisible.

En 2012, suite à la publication de travaux confirmant et quantifiant le sur-risque d’événements thromboemboliques veineux que l’on connaissait déjà, la Commission de la Transparence à l’HAS déclare que « le bénéfice des CO de 3ème génération est contrebalancé par le risque accru d’AVC et l’absence d’avantages prouvés en terme de tolérance clinique des contraceptions de 3ème génération par rapport à celles de 1ère et 2ème génération, (…),» et  d’autre part « Au vu des données disponibles, l’impact que représenterait l’augmentation éventuelle de la couverture contraceptive induite par la prise en charge des contraceptifs oraux de 3ème génération pourrait être contrebalancé par le surcroit d’événements thromboemboliques veineux sous contraceptifs oraux de 3ème génération (…)chez des femmes en bonne santé. En conséquence, il n’est pas attendu d’intérêt de santé publique pour les contraceptifs oraux de 3ème génération. Il existe de nombreuses alternatives à ces contraceptifs (…) ces pilules ne sont plus indiquées  en 2nde intention, et elles ne doivent pas être remboursées. (Commission de Transparence 19/09/2012)

 

Devant la publication de nouvelles études scientifiques d’une part, et devant le dépôt de plaintes de patientes ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC) imputé à la contraception orale d’autre part, la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé a mis en balance des arguments qui ne sont pas comparables car ils ne se situent pas sur le même plan : le sur-risque potentiel d’AVC avec les C3G, la nécessité d’une importante couverture contraceptive, la prise en charge financière de certaines pilules par l’assurance maladie….

La polémique et l’inquiétude croissante concernant les complications graves liées à la prise de CO de 3ème génération pose des problèmes de différents ordres :

Est-ce éthique de laisser prescrire un médicament dont on pense que les effets secondaires peuvent être graves,  potentiellement dramatiques, alors qu’il existe des alternatives reconnues ?

La publication « transparente » des « effets secondaires » et des « mises en gardes » sur les notices des pilules dédouane-t-elle les laboratoires et les autorités de santé de leur responsabilité?

L’analyse fine des principales publications scientifiques révèlerait des biais qui peuvent perturber l’interprétation des résultats  ne permettant pas de valider leur conclusion, et laissant à penser que le sur-risque annoncé serait moindre. N’aurait-il-pas fallu confirmer  ces informations  avant d’autoriser leur prescription et éviter ainsi  de laisser la polémique s’installer et la panique se propager ?

Enfin, la question du remboursement de certaines de ces pilules de 3ème génération en 2007, au motif que le risque d’AVC reste rare et que leur financement par l’assurance maladie augmentera la couverture contraceptive, puis celle de leur déremboursement en 2012 sous prétexte qu’il n’est pas attendu d’intérêt de santé publique pour ces contraceptifs et que le risque d’AVC n’est finalement pas si rare rend perplexe.

Enfin, certains insinuent que les « leaders d’opinion », professeurs de gynécologie, seraient corrompus par les laboratoires, pour lesquels ils exercent des missions qui sont pourtant inévitables. Fantasmes ? Réels conflits d’intérêt ou expertise incontournable ?

 

Au sortir du procès du Médiator, l’histoire se répète, de façon absurde et inquiétante : si ces pilules sont dangereuses, retirons-les du marché ; si elles sont justifiées en 2nde intention pour un certain nombre de femmes, pourquoi les dérembourser ? Quoi qu’il en soit, la crainte induite par la polémique va aboutir à l’arrêt inopiné de la contraception par des patientes inquiètes et à la survenue de grossesses non désirées.